*Por Camila Rocha e Stela Teles
[…] um sistema que relegava aos homens livres um viver à margem e um aproveitamento residual, a estrutura da sociedade escravocrata engendrou homens andarilhos, “sem vínculos, despojados, a nenhum lugar pertenceram e a toda parte se acomodaram” (WISSENBACH, 1989, p.53).
No final do século XIX, surge na região do Centro do Rio de Janeiro a primeira favela do Brasil, o Morro da Favella¹. Nas décadas seguintes, seu nome se tornou um substantivo comum para denominar lugares de características semelhantes, com concentração da população pobre por meio de domicílios em condições precárias [1]. O processo de favelização está fortemente associado à pobreza e desigualdades sociais nas cidades brasileiras, sendo resultado de uma herança histórica de injustiças sociais, econômicas e ambientais. As particularidades e construções das comunidades são tantas que fizeram com que o IBGE criasse uma classificação específica para essas localidades, denominadas tecnicamente como “aglomerados subnormais”.
Na definição do IBGE, o aglomerado subnormal é “uma forma de ocupação irregular de terrenos de propriedade alheia – públicos ou privados – para fins de habitação em áreas urbanas”, coincidindo com termos populares como favela ou comunidade. Em particular, esses territórios são caracterizados tanto pela precariedade nas condições socioeconômicas e ambientais como por uma baixa oferta de serviços públicos. Nesse contexto, a crise sanitária da Covid-19 evidencia a vulnerabilidade dos mais pobres, em razão de moradias superlotadas, menor acesso aos serviços de saúde e consequências econômicas do período [3].
A proposta desse texto, então, é construir um breve diagnóstico da distribuição de favelas e moradias em condições irregulares na cidade do Rio de Janeiro, com o intuito de mapear as áreas de maior vulnerabilidade social e, assim, entender o contexto social a ser enfrentado pela capital fluminense. Será realizada, também, uma análise do distanciamento dos aglomerados subnormais às unidades de saúde, bem como seu tipo de atendimento. Desse modo, o recorte fornece informações à sociedade e constitui um possível instrumento metodológico às tomadas de decisões sobre saúde ambiental².
o mapeamento censitário
A amostra de aglomerados subnormais faz parte de um levantamento preliminar realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e compõe o Censo Demográfico 2020³. Além de identificar comunidades e ocupações irregulares, o IBGE forneceu, por meio de dados do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), cadastro oficial do Ministério da Saúde, as distâncias das unidades de saúde de atenção primária e estabelecimentos de saúde com suporte de observação e internação referente a essas áreas.
Os critérios oficiais de classificação do IBGE para essas áreas consideram a identificação da ocupação irregular, caso aliada à precariedade de serviços públicos essenciais, urbanização fora dos padrões vigentes e/ou restrição na ocupação.
os aglomerados subnormais
Primeiramente, é importante ressaltar que há bairros pobres que não foram contabilizados como aglomerados subnormais no censo. De acordo com o gerente-geral de Geografia do IBGE, Cayo Franco, isso ocorre porque os moradores possuem a posse da terra ou serviços de saúde e saneamento. Logo, a análise por aglomerado trata-se de “uma dimensão da vulnerabilidade, no caso, os mais vulneráveis dos vulneráveis”, que vivem em condições que levam à uma deterioração da qualidade de vida e da saúde, com exposição à riscos incalculáveis [4].
Para entender a gravidade no Rio de Janeiro, o estado é o segundo maior na quantidade de comunidades carentes do Brasil. Segundo o IBGE, dos 13,2 mil aglomerados subnormais existentes no país, o estado é responsável por abrigar cerca de 1,8 mil. Conhecida por suas favelas, a “cidade maravilhosa” contabiliza 778 dessas comunidades, ou seja, 42,5% delas estão na capital fluminense – no mapa abaixo é possível observar a distribuição de aglomerados na região metropolitana do estado.
MAPA 1 – Distribuição de aglomerados subnormais
DOMICÍLIOS EM OCUPAÇÕES IRREGULARES
Diante do conhecimento da realidade habitacional mundial e visando promoção de saúde de qualidade, a Organização Mundial de Saúde (OMS) promoveu uma série de conferências internacionais a partir da I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde (1978), na qual lançou a meta “Saúde para todos no ano 2000”. Esse movimento resultou na identificação de fatores habitacionais que influenciam na saúde da população e no desenvolvimento equilibrado da vida familiar [5]. Dessa maneira, a habitação deve ser pensada e estruturada não somente no âmbito interno, mas também em fatores sociais externos ao domicílio, que possam comprometer o bem-estar dessas pessoas [6].
É oportuno, nesse contexto, olhar a situação preocupante dos assentamentos no Rio de Janeiro: os dados preliminares do Censo 2020, disponibilizados pelo IBGE, apontam que o estado concentra 14% dos domicílios em condições de vulnerabilidade do país. Dos quase 5,7 milhões de domicílios ocupados no estado, calcula-se que mais de 717,3 mil se encontram nesses aglomerados – 12,63% das habitações totais. Analisando os municípios do Rio de Janeiro, a capital fluminense abarca 63,2% da subnormalidade do estado, com mais de 453,6 mil habitações em condições de irregularidade urbanística. Ou seja, 3 em cada 5 domicílios localizados em favelas estão na capital.
Na zona sul da capital, a Rocinha se destaca como a maior favela do país, possuindo 25,7 mil imóveis (gráfico 1). Além dela, outro aglomerado da cidade, localizado na zona oeste, figura entre os três mais populosos do Brasil: Rio das Pedras, com 22,5 mil habitações. Logo, a comparação entre a formulação da OMS e os critérios usados nas classificações dos aglomerados pelo IBGE permitem assumir que as condições das moradias do estado do Rio e, predominantemente, de sua capital, são de extrema exposição aos riscos e fragilidades socioambientais.
GRÁFICO 1 – Os dez aglomerados subnormais com mais domicílios no Rio de Janeiro-RJ (2019)
A CRISE SANITÁRIA EM EVIDÊNCIA
Reforçando a condição de vulnerabilidade em aglomerados subnormais, o levantamento feito pela Voz das Comunidades registra 2291 casos e 460 óbitos confirmados de Covid-19 nas favelas do Rio até o final de junho [7]. A comunidade com o maior foco de tuberculose do país, o Jacaré, é também a segunda da capital com mais casos confirmados da doença. Dados esses que confirmam a relevância de condições adequadas de moradia e saneamento básico para a saúde dos moradores, além de sugerirem a baixa funcionalidade do sistema de saúde no município [8]. Contudo, a prefeitura do Rio anunciou a reabertura gradual da cidade no início de junho, baseada na suposição da capacidade dos leitos de saúde absorverem a demanda de novos casos da doença – que será parcialmente estudada neste diagnóstico [9].
Entre as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a diminuição de risco de contágio do Covid-19, precauções simples – lavar as mãos, evitar lugares cheios e procurar ajuda médica em caso de febre e falta de ar – requerem um ambiente habitacional capacitado para proteger a população da pandemia. Nesse limiar, a resposta imediata à ameaça do vírus não é facilmente ajustada em face da realidade da localização, tamanho e condições precárias na construção. Consequentemente, observações anedóticas e algumas evidências empíricas sugerem que os mais pobres possuem pouca ou nenhuma capacidade para lidar com o vírus [10].
No mesmo sentido, é preciso levar em consideração que em regiões mais pobres as unidades de saúde⁴ são rotineiramente sobrecarregadas ou pouco funcionais [11]. Para além de uma análise da densidade habitacional, o relatório do IBGE é um parâmetro atualizado das unidades de assistência primária⁵ e dos estabelecimentos de saúde com suporte de observação e internação em áreas vulneráveis, essencial para pensar políticas de saúde desses espaços urbanos tão heterogêneos. É preciso evidenciar, no entanto, que centros privados também foram contabilizados e que não há garantias de que os estabelecimentos possuam suporte de atendimento para a Covid-19.
Como resultado do recorte feito para esse texto, constatou-se que 79,69% dos aglomerados subnormais da capital distam menos de dois quilômetros de um estabelecimento de saúde, quadro aparentemente melhor do que o nacional (64,93%). Diante disso, o mapa abaixo georreferencia as distâncias estimadas entre os aglomerados da cidade do Rio de Janeiro e as unidades de saúde mais próximas de atenção primária (a) e com suporte de observação e internação (b). A interpretação do mapa se dá pelo seguinte modo: mais próximo da cor verde, menor a distância entre a favela e a unidade de saúde; e quanto maior a distância, mais a cor se aproxima da vermelha. É possível observar que os estabelecimentos de saúde que dispõe de atenção primária se encontram mais próximos dos moradores de favela do que aqueles que oferecem suporte de observação e internação. Além disso, em ambos tipos de unidade hospitalar, destaca-se a pior oferta de unidade de saúde nas proximidades das comunidades que se encontram na zona oeste do município.
MAPA 2 – Distâncias entre as unidades de saúde e aglomerados subnormais
Ao discriminar as distâncias por região no gráfico 2, verifica-se que alguns estabelecimentos de observação e internação mais próximos dos aglomerados da capital estão em outros municípios – como é caso frequente entre hospitais em São João de Meriti e ocupações irregulares na Pavuna. Consequentemente, esse também é o grupo em maior proporção de unidades de saúde no trecho superior a cinco quilômetros (9,09%). Por outro lado, quase metade das favelas da zona sul distam menos de 500 metros de uma unidade de internação e observação. Dessa forma, o diagnóstico por zonas dos estabelecimentos de saúde revela a heterogeneidade regional no acesso à rede de saúde, não explícita nas estatísticas gerais do município.
GRÁFICO 2 – Distância dos aglomerados subnormais no município do Rio de Janeiro ao estabelecimento de saúde com suporte de observação e internação mais próximo (2019) em %
Nesse contexto, é pertinente ressaltar a ampla presença de Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) nas áreas de maior vulnerabilidade na capital carioca: 318 aglomerados têm como unidade de observação e internação mais próxima uma UPA (40,87%). O gráfico 3 dimensiona o nível de distribuição de UPAs entre as zonas, evidenciando a consistente presença desse nível de atenção no Rio de Janeiro, quando comparada aos demais tipos de unidades. Contudo, é necessário pensar nos problemas de integração entre as unidades de saúde, considerando que o Conselho Federal de Medicina veda a internação de pacientes em UPAs.
GRÁFICO 3 – Percentual de unidades de internação e observação mais próximos às favelas da capital por zona (%)
As UPAs possuem dupla função: compensar a insuficiência na oferta de atenção básica e aliviar a pressão de demanda por atendimento ambulatorial⁶. Todavia, de acordo com a avaliação econométrica de Rocha e Fernandes realizada em 2016, as UPAs estariam absorvendo casos que seriam de responsabilidade dos próprios hospitais [12]. Ademais, sua estrutura simplificada⁷ não é adequada para o atendimento para os casos de síndromes respiratórias agudas, sendo vedada pelo Conselho Federal de Medicina a permanência de pacientes entubados no ventilador artificial em UPAs⁸ – o que acaba não reduzindo a vulnerabilidade da população em aglomerados nessa pandemia. Dessa forma, há distorção na finalidade de Unidades de Pronto Atendimento, transformadas, na prática, em unidades de internação de curta duração no Rio de Janeiro [13].
Em tempos de piora de indicadores como ocupação de leitos de UTI em cidades que flexibilizaram a quarentena mais rápido, é necessário ressaltar que o atendimento da UPA tem como foco casos ambulatoriais com perfil de baixo risco e que sua presença não tem efeito negativo significativo nas taxas de mortalidade – não reduz significativamente mortes nas localidades. A oferta de atendimento básico apenas diminui a pressão de demanda sobre emergências hospitalares e realoca parcialmente óbitos entre locais de ocorrência [12]. Dessa forma, a efetividade da expansão do acesso ao atendimento é limitada pela estrutura simplificada do sistema de saúde do estado. Logo, a estrutura da rede de saúde, em especial a pública, precisa ser repensada, visando a expansão e integração dos diversos tipos de atendimento para os mais vulneráveis.
CONCLUSÃO
Não parece adequado discutir saúde ambiental no estado Rio de Janeiro fora do enquadramento da condição concentrada e vulnerável das favelas na capital. Nesse limiar, a identificação dos aglomerados subnormais pelo IBGE na capital fluminense fornece subsídios para a tomada de decisão em territórios heterogêneos por meio de instrumentos metodológicos – principalmente no que diz respeito ao entendimento das medidas necessárias por autoridades. Políticas públicas que visem a adequação sanitária e de habitação surgem, então, como instrumentos de equidade, com impactos não só acerca de uma requalificação urbana e ambiental, como também proporcionando externalidades positivas na saúde da população carioca [15].
Com o grande volume de famílias em domicílios em situação de vulnerabilidade, a priorização das favelas no combate à pandemia mostra-se um caminho efetivo para diminuir a propagação do vírus e preservar vidas. É necessário, por exemplo, que, no debate público sobre enfrentamento da Covid -19, se esclareça o que motiva a reabertura da cidade. Diante do exposto, é preocupante o foco em casos ambulatoriais com perfil de baixo risco do atendimento da rede de saúde nas áreas de aglomerados subnormais. Considerando que a qualidade dos domicílios e da rede de saúde não pode ser mudada rapidamente, seria mais promissor subsidiar ou distribuir itens de higiene e verificar a possibilidade de melhoria do acesso à água no curto prazo. Ademais, no que concerne aos efeitos diretos e indiretos da pobreza sobre a capacidade de isolamento em condições de subnormalidade, medidas públicas deveriam focar no suporte ao consumo e na divulgação das informações de saúde por celulares, por exemplo [10].
Por fim, a dificuldade de encontrar estatísticas para essas áreas é mais um desafio a ser enfrentado, por potencializar o distanciamento e marginalização de quem vive nesse ambiente. Os dados são instrumentos de negociação, que possibilitam e melhoram o debate diante da construção de políticas públicas. Em termos mais amplos, o processamento de estatísticas públicas feito nesse texto busca estimular o seu uso pela prefeitura, capacitando seu auxílio para a população que se encontra em situação de vulnerabilidade. Ou seja, conhecer a vida à margem e proporcioná-la mais do que um aproveitamento residual [16].
Camila Rocha é graduanda em Economia pela UFRJ. Possui experiência profissional em estudos econômicos voltados para elaboração de políticas públicas e análise de impacto nas políticas governamentais. Além disso atuou como assistente de pesquisa com foco em indústria e comércio exterior.
Stela Teles é graduanda em Ciências Econômicas pela UFRJ. Atua com estatísticas públicas, possui experiência em Comércio Exterior.
* As opiniões expressas neste texto são de exclusiva responsabilidade do autor.
** Foto de Divulgação: Andy Valconer/Unsplash
Notas de Rodapé
¹ conhecida hoje como Morro da Providência, ela recebeu esse nome inicialmente devido à semelhança a outro muito conhecido durante a guerra de Canudos.
² segundo a OMS, saúde ambiental é definido como: “são todos aqueles aspectos da saúde humana, incluindo a qualidade de vida, que estão determinados por fatores físicos, químicos, biológicos, sociais e psicológicos no meio ambiente. Também se refere teoria e prática de valorar, corrigir, controlar e evitar aqueles fatores do meio ambiente que, potencialmente, possam prejudicar a saúde de gerações atuais e futuras”
³ O IBGE informa que os resultados definitivos dos Aglomerados Subnormais serão divulgados após finalização da operação censitária, que está previsto para até 2021 devido à pandemia da COVID-19. Para mais informações, ver: https://www.ibge.gov.br/geociencias/organizacao-do-territorio/tipologias-do-territorio/15788-aglomerados-subnormais.html?=&t=sobre
⁴ Hospital Especializado, Hospital Geral, Pronto Atendimento, Pronto Socorro Especializado, Pronto Socorro Geral e Unidade Mista
⁵ os estabelecimentos considerados de assistência primária para a presente análise foram os Centros de Apoio à Saúde da Família – CASF, Unidades Básicas de Saúde, Consultórios de Saúde Pública, Postos de Saúde e Unidades de Atenção à Saúde Indígena. https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101717_notas_tecnicas.pdf
⁶ Essa dupla função das UPAs faz parte do discurso oficial da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (O’Dwyer, 2010, apud Rocha e Fernandes, 2016)
⁷ Raio-X, eletrocardiografia, pediatria, laboratório de exames e leitos de observação.
⁸ https://portal.cfm.org.br/images/PDF/resolucao2079.pdf
Referências Bibliográficas
[1] VALLADARES, Licia. A gênese da favela carioca. A produção anterior às ciências sociais. Revista brasileira de ciências sociais, v. 15, n. 44, 2000.
[2] DE FRANÇA, Mateus Cavalcante. POBREZA, DESIGUALDADE E FAVELIZAÇÃO: investigando elementos associados ao crescimento de aglomerados subnormais. Revista Húmus, v. 10, n. 28, 2020.
[3] O Combate à Pandemia Covid nas Periferias Urbanas, Favelas e Junto aos Grupos Sociais Vulneráveis: Propostas imediatas e estratégias de ação na perspectiva do direito à cidade e da justiça social – IPPUR/UFRJ, 2020.
[4] “Quase dois terços das favelas estão a menos de dois quilômetros de hospitais” – Agência de Notícias do IBGE, 2020.
[5] HERMETO, Mateus Porto. Habitação saudável: ampliando a atenção à saúde. Cadernos de Arquitetura e Urbanismo, v. 16, n. 18+ 19, 2009.
[6] COHEN, Simone Cynamon et al. Habitação saudável e biossegurança: estratégias de análise dos fatores de risco em ambientes construídos. Saúde em Debate, v. 43, p. 1194-1204, 2020.
[7] “Favelas do Rio registram 15 novos casos e 4 mortes de Covid-19 nesta terça-feira (30)” – Voz das Comunidades, 2020.
[8] “Favela do RJ com maior foco de tuberculose do país tem poucas defesas contra coronavírus” – Uol, 2020.
[9] “Rio anuncia reabertura gradual a partir de terça; veja o que será permitido” – G1, 2020.
[10] BROWN, Ravallion, Van de Walle. Can the world’s poor protect themselves from the coronavirus?. National Bureau of Economic Reserch, 2020.
[11] RAVAILLON, Martin. Pandemic policies in poor places. Center for Global Development, 2020. https://www.cgdev.org/publication/pandemic-policies-poor-places
[12] KONDER, Mariana; O’DWYER, Gisele. As Unidades de Pronto Atendimento como unidades de internação: fenômenos do fluxo assistencial na rede de urgências. Physis: Revista de Saúde Coletiva, 2019.
[13] ROCHA, Rudi; FERNANDES, Lucas Merenfeld da Silva. O Impacto das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) 24h sobre indicadores de mortalidade: evidências para o Rio de Janeiro. 2016.
[14] “Cidades de SP que iniciaram maior abertura tiveram alta acima da média em internações” – Folha de São Paulo, 2020.
[15] NASCIMENTO, Maria Odete Teixeira do; FILGUEIRA, Hamilcar José Almeida; SILVA, Tarciso Cabral da. Metodologia para priorização de ações em aglomerados subnormais considerando os riscos de deslizamentos e inundações e as condições de moradia. Engenharia Sanitaria e Ambiental, v. 18, 2013.
[16] MOTTA, Eugênia. Resistencia a los números: la favela como realidad (in) cuantificable. Mana, v. 25, n. 1, 2019.
